اقدامات پیشگیرانه جهت حفظ سلامت بیماران از جمله وظایف دندانپزشکان است. ممکن است بیماران متوجه اقداماتی مانند استریل لوازم دندانپزشکی و یا سایر روش های کنترل عفونت در دندانپزشکی نشوند، زیرا بسیاری از این مراحل دور از دید بیمار انجام می‌شود.
تعریف استریلیزاسیون ( استریل لوازم دندانپزشکی)
فرآیندی است که به‌وسیله آن تمام سلولهای زنده و ویروس‌ها از بین رفته و یا از روی یک شیء زدوده می‌شوند . استریل کردن یک اصطلاح مطلق بوده و علت آن،این است که تقریبا اشیاء به حالت استریل باقی نمی‌مانند. حتی اگر یک میکروب زنده در یک محیط یا روی یک شیء وجود داشته باشد آن شیء یا محیط استریل نخواهد بود .
روند کلی استریلیزاسیون از 6 مرحله تشکیل یافته است.
- دریافت وسایل آلوده
- تمیز کردن
- خشک کردن ، بازبینی ، جلوگیری از زنگ زدن
- بسته بندی وسایل آلوده
- استریلیزاسیون وسایل آلوده
- نگهداری وسایل استریل شده
مرحله 1 ) دریافت وسایل آلوده
بهتر است وسایل آلوده قبل از شستشو در یک محلول ضد عفونی کننده قرار بگیرند. قرار گرفتن در این محلول ها از خشک شدن خون و مایعات بافتی بر روی ابزار جلوگیری می کند .
مرحله 2) تمیز کردن
شستشوی وسایل ضمن کاستن از تعداد میکروبهای موجود باعث زدوده شدن خون، بزاق، بافت های بیمار و مواد دندانپزشکی از روی وسایل می شود.تمیز کردن وسایل از 3 طریق امکان پذیر است :
- شستشوی دستی
- شستشوی با دستگاه اولتراسونیک
- استفاده از ماشین شستشوی وسایل
توصیه های لازم برای شستشوی وسایل به روش دستی:
- از وسایل محافظت شخصی و دستکش کار استفاده نمایید
- کار خود را با صبر و حوصله انجام دهید
- هنگام شستشو به وسایل به دقت نگاه کنید
- برای هر بار شستشو 5 یا 6 وسیله را در سینک قرار دهید
- وسایل را با آب شستشو دهید و مراقب ترشحات باشید
- برس شستشو وسایل را در پایان کار با آب فراوان شسته و اجازه دهید به سرعت خشک شود.
در برنامه‌ی کنترل عفونت و استریل لوازم دندانپزشکی شستشوی مداوم وسایل به روش دستی توصیه نمی‌شود در عوض استفاده از روش اولتراسونیک بهتر و دقیقتر است .در روش اولتراسونیک میلیون ها حباب ریز به سطح وسایل برخورد می کند و باعث زدوده شدن آلودگی های مختلف از روی وسایل می شود. تقریبا تمام وسایل را می توان به روش اولتراسونیک تمیز نمود.تنها مورد استثناء هندپیس های دندانپزشکی است که بهتر است با دست تمیز شده سپس اتوکلاو شوند .
مرحله 3) خشک کردن ، بازبینی و پیشگیری از خوردگی
سبد وسایل پس از شستشوی کامل در گوشه‌ای قرار می‌گیرد تا کاملا خشک شود . استفاده از حوله برای خشک کردن به هیچ وجه توصیه نمی‌شود .در این مرحله بعضی از ابزار ها نظیر قیچی نیاز به روغن‌کاری دارند باید توجه داشت که وسایل هنوز آلوده‌اند و باید از وسایل حفاظت شخصی هنگام دست زدن به آنها استفاده نمود.بازبینی وسایل از لحاظ سلامت در این مرحله انجام می‌شود.وسایلی از جنس کربن استیل، مستعد زنگ زدن و خوردگی در اتو کلاو هستند. (فزرهای دندانپزشکی ، نوک فورسپس هاو …) استفاده از محلولهای ضد زنگ ( نیتریت سدیم ) برای اینگونه وسایل قبل از قرار دادن در اتوکلاو توصیه می‌شود .
مرحله 4 ) بسته بندی وسایل آلوده
استریل لوازم دندانپزشکی بدون بسته بندی به هیچ وجه پذیرفته نمی باشد.چرا که اکثر وسایل استریل شده بدون بسته بندی در مدت زمان کوتاهی مجددا آلوده می شوند.هدف از بسته بندی این است که وسایل تا زمان استفاده استریل باقی بمانند.مهر و موم کردن بسته بندی از اهمیت زیادی برخوردار است. برخی از نوارهای مهر و موم کردن دارای نشانگرهای استریلیزاسیون هستند. حسن دیگر بسته بندی این است که وسایل در مجموعه های کاربردی کنار هم قرار می گیرند و استفاده از آن ها سهل تر انجام می‌گیرد .
مرحله 5 ) استریل کردن وسایل آلوده
نکته‌ی مهم جهت استریل لوازم دندانپزشکی در استفاده از دستگاه استریلیزاتور پرنکردن بیش از حد دستگاه می‌باشد. پر کردن و چیدن وسایل باید به گونه ای باشد که عامل استریل کننده در تماس مستقیم با کلیه سطوح وسایل قرار گیرد. در اتو کلاو،هوای موجود در بین وسایل مانع نفوذ بخار و تماس آن با ابزار ها می شود که این نکته باید مورد توجه قرار گیرد. اتو کلاوهای دارای پمپ خلاء توصیه می‌شود. بین بسته ها باید فضای کافی برای جریان یافتن عامل استریل کننده وجود داشته باشد .
مرحله 6 ) نگهداری و توزیع وسایل استریل شده
بسته‌های استریل شده قبل از حمل باید سرد و خشک باشند.بهتر است بسته ها به صورت گروهی جمع آوری شود و در جای خود قرار گیرد.استفاده از پنکه یا وسایل خنک کننده برای خشک یا خنک کردن وسایل به دلیل احتمال آلودگی به هیچ وجه توصیه نمی شود.
- بسته های استریل شده باید با دستکشها و سبد های استریل حمل شود.
- محل نگهداری وسایل باید خشک و بدون گرد و غبار باشد.
- رطوبت دشمن وسایل (بسته های ) استریل شده است.
- استریل باقی ماندن وسایل به نوع بسته بندی آنها بر می‌گردد. هر چیزی که یکپارچگی بسته بندی را برهم زند، ممکن است استریل بودن وسیله را به خطر اندازد.
- بسته بندی وسایل باید در کنار دست دندانپزشک باز شود و وسایل باز شده مورد استفاده قرار گیرد و کل وسایل ( چه استفاده شده چه نشده )برای استریل شدن مجدد آماده شوند .
روش استریل لوازم دندانپزشکی :
وسایل دندانپزشکی قبل از استفاده‌ی مجدد باید به‌طور کامل استریل شوند. استریلیزاسیون کامل وسایل چند بار مصرف باید در هر نوبت به دقت انجام گیرد. استریل لوازم دندانپزشکی باید تا قبل از استفاده آن وسیله برای بیمار حفظ گردد. استفاده از حرارت روش مطمئنی برای استریل کردن وسایل است.دستگاه‌های استریلیزاسیون حرارت خشک ، حرارت مرطوب و غیر اشباع شیمیایی برای این منظور استفاده می‌شوند.
استریل لوازم دندانپزشکی با استفاده از حرارت مرطوب یا اتوكلاو ( Outoclave )
اتوکلاو دستگاهی است که در دندانپزشکی عموما به صورت رومیزی بوده و با ایجاد محیط دمایی با فشار مناسب شرایط استریل لوازم دندانپزشکی را فراهم می‌آورد. اتوکلاو سریعترین و موثرترین روش برای استریل‌سازی پک‌های پارچه ای وسایل جراحی و پارچه هاست.
با توجه به ابزار آلات، اتو کلاوها به سه کلاس B ،S،N طبقه بندی می‌شوند. این طبقه بندی به منظور صحت عملکرد استریل لوازم دندانپزشکی با توجه به نوع وسایل صورت می‌گیرد.
نوع S
وسایلی که در این نوع اتوکلاو می توان استریل کرد توسط کارخانه ی سازنده مشخص می شود.این اتوکلاو می تواند ابزار آلات بدون پوشش جامد یا پوشش دار جامد، مواد نساجی مثل پارچه، گاز تک لایه و وسایل سوراخ دارنوع B را استریل کند. یک اتوکلاو کلاس S می تواند با پمپ وکیوم یا بدون آن تجهیز شود و قطعا داری سیکل خشک کن است .
نوع N
بر اساس استاندارد این نوع اتوکلاو قادر است ابزار آلات جامد بدون پوشش را استریل کند.به این ترتیب، تضمینی برای استریل وسایل پوشش دار( پارچه یا کاغذهای مدیکال) و نیز وسایل حفره دار وجود ندارد.این سیستم فاقد پمپ VACUME است. اما در طراحی بعضی از کارخانجات سازنده در این نوع اتوکلاو سیستم خشک کن و نیز امکان استریل وسایل پک شده در کاغذهای مدیکال وجود دارد .
نوع B
این اتوکلاو می تواند انواع اینسترومنت ها برای مثال پک شده و نشده جامد، مواد نساجی و اینسترومنت‌های سوراخ دار را استریل کند . اتوکلاوهای کلاس B دارای پمپ وکیوم قدرتمندی هستند .دستگاه استفاده شده در این مطب از نوع تیپ B می باشد که بهترین نوع اتوکلاو در سطح جهان است.
معایب اتوکلاو ها در استریل لوازم دندانپزشکی
وسایل حساس به درجات حرارت بالا قابل اتوکلاو کردن نیست.استفاده از اتوکلاو موجب احتمال بروز زنگ‌زدگی در وسایل فولاد کربنی و فرزهای از این جنس می‌شود. بخار ظاهرا موجب خوردگی نواحی فولادی گردن و ساقه برخی از وسایل الماسی و فرزهای کارباید(CARBIDE BURS) می‌شود .
عوامل زیادی باعث نقص در روند استریلیزاسیون می گردند که بیشترین مشکل از اشتباهات فردی ناشی می شود که از آن میان می‌توان به عواملی چون قراردادن وسایل بصورت غیر صحیح در دستگاه، بسته بندی نامناسب وسایل،پایین بودن دمای دستگاه و کم بودن زمان استریلیزاسیون اشاره نمود.
خراب بودن دستگاه استریلیزاسیون، فرسودگی عایق بندی دستگاه از عوامل دیگریست که باعث اشکال در روند استریلیزاسیون می گردد .
موارد مهم در استریل لوازم دندانپزشکی:
- تمیز کردن و ضد عفونی کردن سطوح کلینیکی و غیر کلینیکی و ابزار
- دستکش های استریل و بهداشت و محافظت از دست ها
- واکسیناسیون تیم پزشکی
- پیشگیری از انتقال و روش برخورد با حوادث ناشی از تماس با خون
- زباله های دندانپزشکی، کنترل دفع آمالگام، Needlyser
تمیز کردن و ضد عفونی کردن سطوح
سطوحی که طی مراحل درمان مکرر با دستکش تماس پیدا می‌کند و لازم است بین دو بیمار، پوشش سطوح تعویض و با استفاده از محلول ضد عفونی سطوح پاکسازی شود.
سطوحی که قرار است ضد عفونی شوند بهتر است ابتدا تمیز شوند زیرا مواد آلی موجود در خون و بزاق ممکن است باعث غیر فعال شدن ضد عفونی کننده شوند. ضد عفونی کننده‌ی مناسب باید اثر کشندگی HBV،HIV و TB داشته باشند .
از ضد عفونی های متوسط هنگام آلودگی آشکار با خون یا بافت های جداشده، استفاده می‌کنند .ضد عفونی کننده باید سازگار با سطوح بوده و به آنها آسیبی نرساند. برای تمیز کردن سطوح ماده شوینده را روی سطوح کار ریخته و با فشار محکم پارچه یا گاز پاک می کنیم . حال می توان ضد عفونی کننده‌ی مناسب را در سطح تمیز شده مورد استفاده قرار داد .
ضد عفونی کننده های حاوی الکل قابل اشتعال بوده و نباید در نزدیکی شعله مورد استفاده قرار شوند .
برای تمیز و ضد عفونی کردن پوشیدن دستکش و عینک ضروری است .
سطوح کار غیر کلینیکی:
شواهدی در دست نیست که نشان دهد سطوح غیر کلینیکی (کف، دیوارها، سینک و …)باعث انتقال عفونت در مجموعه دندانپزشکی می شود. زدودن فیزیکی میکروبها مهمتر از نوع ماده شیمیایی است که به‌عنوان ضدعفونی کننده برای دیوار و کف مورداستفاده قرار می‌گیرد.
اکثرسطوح کار غیر کلینیکی تنها کافیست که با آب و شوینده تمیز شوند.استفاده از ضد عفونی کننده بسته به آلودگی سطح مورد نظر دارد .تا زمانی که آلودگی مشهود در سطوح کار غیر کلینیکی موجود نباشد شستشوی معمول آنها کفایت می کند .برای تمیز کردن سطوح بهتر است از دستمالهای یکبار مصرف استفاده نمود .
محلول ضد عفونی کننده برای از بین بردن ویروس هپاتیت :
بهترین محلول ضد عفونی کردن وسایل دندانپزشکی، گلوتارالدهید است. این محلول در عرض 15 تا 20 دقیقه سبب غیر فعال شدن ویروس‌های خطرناکی مثل HBV،HCV و HIV می‌شود. هنگام کار با این محلول باید از دستکش ضخیم استفاده نمود و وجود تهویه قوی در اتاق شستشو ضروری است.
ضد عفونی ابزار
لوازم دندانپزشکی بر اساس نوع کار و خطر بالقوه انتقال عفونت در سه گروه دسته بندی می شوند:
1) ابزار بحرانی (Critical):
- این ابزار در بافت نرم نفوذ کرده یا با استخوان تماس پیدا می‌کند.
- وسایل بحرانی باید به روش استریلیزاسیون حرارتی ، استریل شوند و یا پس از مصرف دور انداخته شوند .
- پیش از استریلیزاسیون حرارتی ابزار بحرانی ، آنها را توسط ضد عفونی کننده‌های متوسط بی خطرسازی کنید.
2) ابزار نیمه بحرانی (Semicritical):
- این ابزار در بافت نرم نفوذ نکرده یا با استخوان تماس پیدا نمی کنند ولی با مخاط یا پوست ناسالم تماس دارند.
- وسایل بحرانی باید به روش استریلیزاسیون حرارتی ، استریل شوند.
- در صورت حساس بودن به حرارت،توسط مواد ضد عفونی کننده سطح بالا ضد عفونی شوند.
3) ابزار غیر بحرانی ( Non critical)
- این ابزار تنها با پوست سالم بیمار تماس پیدا می‌کند
- در صورت آلوده شدن باید توسط مواد ضد عفونی کننده‌ی سطح متوسط ضد عفونی شوند.
- قبل از پروسه ضد عفونی ، عمل پاک کنندگی بر روی آن انجام شده و سپس ضدعفونی شود.
DAC UNIVERSAL
DAC UNIVERSAL 6 ابزار را به صورت خودکار در حدود 16 دقیقه تمیز ، روغن‌کاری و استریلیزه می‌کند که این ابزارها را می‌توان بلافاصله پس از خنک شدن دوباره مورد استفاده قرار داد .
دستکش های استریل جراحی
این دستکش ها برای انجام کارهای جراحی نظیر جراحی دندان عقل، جراحی پریو دنتال و…. مناسب هستند و به صورت بسته بندی شده در اندازه های مختلف وجود دارند. در داخل بسته ، دستکش دست راست بطور مجزا از دست چپ قرار گرفته است .
برای کشیدن دندان الزاما نیاز به استفاده از دستکش استریل نمی باشد ولی از لحاظ منطقی و تئوری به دلیل تماس با خون زیاد بهتر است از دستکش های استریل استفاده نمود .
دستکش های کار را می توان شست و ضد عفونی یا استریل نمود و هنگامی که پاره شوند یا خاصیت محافظتی خود را از دست دهند، بهتر است دور انداخته شوند.استفاده از دستکش های صنعتی از جنس نیتریل و مقاوم در مقابل سوراخ شدگی بعنوان دستکش کار پیشنهاد می گردد .چنانچه چند دستیار در یک محل کار می کنند هر کدام باید دستکش کار مخصوص به خود داشته باشند.دستکش‌های کار آلوده تلقی می شوند تا زمانی که بطور کامل ضد عفونی یا استریل شوند .
بهداشت و محافظت از دست ها
مهم ترین عامل انتقال عفونت، دست آلوده است با شستن مکرر و صحیح دست‌ها با آب و صابون، آلودگی ها، سلولهای مرده و باکتری‌های موجود روی پوست شسته می‌شوند . رعایت بهداشت صحیح دست‌ها بهترین راه پیشگیری از انتقال عفونت است.پوشیدن دستکش به هیچ عنوان جایگزین بهداشت دست نمی شود. ضد عفونی دست‌ها با محلول HAND RUB موجب پیشگیری از انتقال عفونت از بیمار به تیم دندانپزشکی و بالعکس ، همچنین از پرسنل به سایر همکاران و از بیمار به بیمار دیگر می‌شود . .پوست زخمی و خراشیده راه ورود مناسبی برای میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا بوده ، بنابراین پوشیدن دستکش و تعویض آن بعد از هر بیمار الزامی است .
واکسیناسیون تیم پزشکی
کلیه کارکنان دندانپزشکی باید برعلیه بیماری های شایع واکسینه شوند.ایمن سازی در برار هپاتیت B باید برای کلیه افراد درگیر در کارهای کلینیکی لحاظ شود. واکسیناسیون در سه مرحله انجام می‌گیرد نوبت دوم یک ماه بعد از تزریق دوز اول و نوبت سوم شش ماه بعد از تزریق نوبت دوم .کسانی که دوره واکسیناسیون هپاتیت B را تکمیل نموده‌اند باید 4 تا 6 هفته بعد برای اندازه گیری میزان آنتی بادی به آزمایشگاه مراجعه کنند. اگر پرسنلی به سه دوز واکسن دریافت شده پاسخ مناسب داد (تیتر بالاتر از 10بود) و در سال بعد HbsAb چک کند و منفی شده بود نیاز به واکسیناسیون مجدد نیست .
برای پیشگیری ازهرگونه انتقال آلودگی از بیمار به بیمار بهتر است به موارد زیر دقت شود:
- استفاده از وسایل استریل برای هر بیمار
- استفاده از پوشش محافظ برای سطوح
- شستشوی مرتب دست ها
- استفاده از دستکش و تعویض آن پس از بیمار
روش برخورد با حوادث ناشی از تماس با خون:
کارکنان واحد دندانپزشکی ابتدا باید اقدامات اولیه پیشگیرانه را انجام دهند:
- شستشوی پوست محل مواجهه با آب معمولی و صابون
- شستشوی غشاء مخاطی با آب معمولی و فراوان
- شستشوی چشم با محلول نرمال سالین با آب فراوان
- خودداری از هرگونه دست کاری و فشردن محل مواجهه
- خودداری از مصرف مواد گند زدا یا ضد عفونی کننده در محل مواجهه
- بررسی سابقه ی پزشکی فرد از نظر هپاتیتB ، هپاتیت C و HIV / AIDS
دفع خون و بزاق
خون و بزاق جمع آوری شده در ساکشن جراحی را می توان با دقت تمام در سینک دستشویی یا توالت تخلیه نمود.برای این کار باید از وسایل محافظ شخصی بطور کامل استفاده نمود.
ریختن خون روی زمین
هنگام ریختن خون روی زمین یا دیگر سطوح کار کلینیکی و غیر کلینیکی اقدامات فوری زیر انجام شود .
- فرد مسئول تمیز کردن از وسایل حفاظت شخصی بطور کامل استفاده نماید
- مواد آشکار با دستمال کاغذی جمع‌آوری شده و جزء زباله‌های کلینیکی قرار گیرد
- ضد عفونی کننده‌ی با قدرت متوسط روی سطح مورد نظر بریزد 5 دقیقه صبر نماید محل مورد نظر را با دستمال کاغذی خشک کند .
زباله های دندانپزشکی
زباله های دندانپزشکی در دو بخش کلینیکی و غیر کلینیکی جمع آوری می‌شوند. زباله های کلینیکی به زباله‌هایی اطلاق می‌شود که در تماس کامل با خون یا بزاق یا دیگر عوامل بالقوه عفونی بوده، برای دیگران خطرناک است. کیسه‌ی حاوی این زباله ها نباید بیش از سه چهارم پر شود، به عنوان مثال گازهای کاملا آغشته به خون، رول پنبه‌های کاملا آغشته به خون یا بزاق ، دندان کشیده شده، بافت نرم و سخت که با جراحی جدا شده‌اند و وسایل نوک تیز آلوده نظیر سرسوزن و تیغ جراحی، سیم‌های بین فکی در مجموعه زباله‌های کلینیکی قرار می‌گیرند.
نکته 1: وسایل نوک تیز باید ابتدا در ظروف فلزی یا مقاوم جمع آوری شوند
نکته 2:کارپول های نیمه بی‌حسی نیز باید در ظروف فلزی جمع‌آوری شوند
نکته 3:تنها 1 تا 2 درصد زباله‌های دندانپزشکی جزء زباله‌های کلینکی محسوب می‌شوند
نکته 4: ظروف فلزی حاوی اشیاء تیز را نباید بیش از یک سوم حجم آن پر نمود
بسیاری از زباله های دندانپزشکی جزء زباله های غیر کلینیکی محسوب می‌شوند که از آن جمله می‌توان به دستکشها و ماسک‌های استفاده شده، پوشش‌های محافظتی برای سطوح ، روپوش‌های یکبار مصرف اشاره نمود.
کنترل دفع آمالگام
با اینکه کاربرد جیوه در ترسیم‌های آمالگام خطری تقریبا غیر محسوس برای بیماران محسوب می‌شود، کنترل مواد مصرف نشده و اضافی در مطب دندانپزشکی جهت استریل لوازم دندانپزشکی بسیار اهمیت دارد .
- مقادیر اندک جیوه ، نقره ، سرب یا سایر فلزات سنگین سمی ، رفته رفته تجمع می‌یابند و در محیط زیست و در چرخه‌ی نسبتا بسته‌ای قرار می‌گیرند.
- خرده های حاصل از تعویض آمالگام معمولا به داخل سیستم دفع محلی ریخته می‌شود. برخی از این ذرات ممکن است در صافی‌های یونیت به دام افتد ولی اکثرا به داخل فاضلاب راه می‌یابند تا زمانی که اضافات آمالگام به شکل موثری جمع آوری نشده باشد، سیستم های دندانپزشکی مسئول آلودگی محیط زیست در این زمینه خواهند بود .
- تعبیه صافی‌های مخصوص در یونیت‌های جدید راهی است که باعث جلوگیری از انتشار آلودگی آمالگام به چرخه محیط زیست می شود.
- بهترین راه کنترل ضایعات آمالگام این است که زباله‌های آلوده به آمالگام و آمالگام اضافی در ظرف فلزی دردار قرار داد
- جمع آوری آنها به‌عنوان زباله‌ی معمولی و نهایتا سوزاندن به هیچ وجه توصیه نمی شود. بخار جیوه بسیار سمی است و مراقبت بسیاری باید برای جلوگیری از این امر در مطب صورت گیرد .
دستگاه سوزاننده ی سر سوزن (Needlyser)
یکی از راه های شایع انتقال برخی بیماری ها از جمله هپاتیت و ایدز، فرورفتن اجسام نوک تیز خصوصا سر سوزن آلوده به دست و سایز اعضای بدن می باشد.در کشورهای پیشرفته و حتی بسیاری از کشورهای در حال توسعه استفاده از وسایلی جهت معدوم نمودن سر سوزن‌های آلوده الزامی بوده و نیدل پس از مصرف می بایست با استفاده از وسایلی سوزانده و معدوم گردد.
این دستگاه جهت استریل لوازم دندانپزشکی با استفاده از انرژی الکتریکی، سر سوزن را در مدت زمان 3 ثانیه ، در درجه حرارت 1500درجه‌ی سانتیگراد ذوب نماید. بدون نیاز به کلید یا فرمان خاصی تنها با وارد نمودن سر سوزن به محل مشخص ، عملیات از بین بردن سر سوزن به راحتی و با سرعت انجام می گیرد.
