تأثیر داروها بر روند کاشت و موفقیت ایمپلنت
ایمپلنتولوژی یکی از حوزه‌های مهم دندانپزشکی است که در آن برنامه‌ریزی دقیق پیش از جراحی، نقش مهمی در موفقیت درمان دارد. در روش‌هایی مانند ایمپلنت دیجیتال نیز بررسی شرایط بیمار اهمیت زیادی دارد. یکی از این موارد، بررسی داروهای مصرفی است؛ زیرا برخی داروها می‌توانند بر انعقاد خون، ترمیم استخوان و سلامت بافت‌ها تأثیر بگذارند.
چرا بررسی داروها قبل از کاشت ایمپلنت اهمیت دارد؟
جراحی کاشت ایمپلنت دندان معمولاً یک اقدام کنترل‌شده است، اما مانند هر جراحی دیگری می‌تواند با خونریزی، التهاب، درد و نیاز به ترمیم بافت همراه باشد. برخی داروها ممکن است احتمال خونریزی را افزایش دهند یا بر روند ترمیم تأثیر بگذارند.
از طرف دیگر، قطع خودسرانه بعضی داروها می‌تواند خطر بسیار بیشتری نسبت به ادامه مصرف آن‌ها داشته باشد. برای مثال، در بیمارانی که داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت مصرف می‌کنند، تصمیم درباره ادامه یا تغییر دارو باید با توجه به علت مصرف، نوع دارو و میزان خطر خونریزی انجام شود.
داروهایی که قبل از ایمپلنت باید به دندانپزشک اطلاع دهید
برخی داروها می‌توانند بر روند جراحی، خونریزی، ترمیم بافت و سلامت استخوان تأثیر بگذارند. به همین دلیل، بیمار باید فهرست کامل داروهای مصرفی خود را در اختیار دندانپزشک قرار دهد.
مهم‌ترین گروه‌هایی که باید مورد توجه قرار گیرند عبارت‌اند از:
- داروهای ضد انعقاد خون
- داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی
- کورتیکواستروئیدها
- بیسفوسفونات‌ها و برخی داروهای مرتبط با درمان پوکی استخوان
- برخی داروهای درمان سرطان
- مکمل‌ها و داروهای گیاهی
داروهای ضد انعقادی Anti coagulants
مصرف این دارو می‌تواند سبب خونریزی حین جراحی و پس از آن شود. شاید لازم باشد مصرف این داروها قبل از جراحی قطع گردد، اما این مسئله می‌تواند احتمال ایجاد آمبولی در عروق (مسدود شدن عروق خونی) را افزایش دهد که میزان خطر آن برای بیمار بیشتر از قطع مکردن دارو باشد.
تحت کنترل داشتن بیمارانی که تحت درمان داروهای ضدانعقادی هستند به چند عامل بستگی دارد:
- وسعت جراحی و اورژانس بودن آن
- نوع درمانی که پزشک معالج برای آن دارو را تجویز کرده است.
- امکانات در دسترس
- تجربه دندانپزشکی
بهتر است زمان جراحی صبح باشد تا وقت کافی قبل از خواب برای انعقاد خون وجود داشته باشد و اول هفته انجام شود تا به تعطیلات آخرهفته (در صورت نیاز به درمان‌های پیشرفته‌تر) برخورد نکنیم.
جراحی باید لیدوکائین 2% همراه با 80،000/1 یا 100000/1 اپی‌نفرین انجام شود. در بیمارانی که از کوکائین استفاده می‌کنند یا بیماری قلبی دارند، باید از مصرف اپی‌نفرین خودداری شود.
داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (کورتیکواستروئیدها)
مصرف کورتیکواستروئیدها ممکن است توانایی سیستم ایمنی در مقابله با عفونت را کاهش دهد. به همین دلیل، در ایمپلنتولوژی باید سابقه مصرف این داروها بررسی شود. همچنین قطع یا کاهش خودسرانه آن‌ها می‌تواند خطرناک باشد و باید با نظر پزشک انجام شود. در زمان جراحی یا عفونت، برخی بیماران ممکن است به تنظیم دوز کورتیکواستروئید نیاز داشته باشند که این تصمیم باید توسط پزشک معالج انجام شود.
روش های کنترل خونریزی بعد از جراحی ایمپلنت
کنترل خونریزی بعد از جراحی ایمپلنت یکی از بخش‌های مهم در ایمپلنتولوژی و مراقبت‌های پس از درمان است. در ایمپلنت دیجیتال نیز برنامه‌ریزی دقیق و انتخاب روش مناسب جراحی می‌تواند به کاهش آسیب بافتی و کنترل بهتر خونریزی کمک کند. استفاده از روش‌های مناسب کنترل خونریزی نیز می‌تواند روند ترمیم محل جراحی را بهبود دهد.
مدل جراحی برای قرار دادن ایمپلنت و یا منطقه جراحی ما می‌تواند در میزان خونریزی مؤثر باشد. لذا در این افراد باید قراردادن ایمپلنت با کمترین تروما همراه باشد و با حداقل تهاجم باشد. چنان که انجام جراحی با سرجیکال گاید (بدون فلپ) مناسب‌ترین روش برای قراردادن ایمپلنت در این بیماران می‌باشد. لذا بسیار مهم است که این افراد قراردادن ایمپلنتشان به روش دیجیتال باشد که امنیت بیشتری علاوه بر دقت بالای این روش دارد.
چنانکه در روش‌هایی که همراه با فلپ لثه‌ها و کنار زدن آن‌ها جهت قراردادن ایمپلنت استفاده می‌شود و در فلپ‌های سمت زبان در فک پایین می‌تواند سبب خونریزی در این ناحیه شده و مسیر هوایی را مسدود کند.
در خارج کردن دندان‌ها در بیمارانی که داروی ضد انعقادی مصرف می‌کنند باید تا حد ممکن فلپ باکالی ایجاد نمود و دندان را به قطعه‌های جداگانه تبدیل (جهت حداقل تروما) و سپس اقدام به کشیدن کرد و باید حداقل برداشت استخوان انجام گیرد. همچنین جهت جلوگیری از افزایش خونریزی کورتاژ خیلی دقیق حفره دندان خارج شده لازم است.
در بعضی از مواقع خونریزی زیاد بعد از جراحی به علت داروهای ضد انعقادی (یا بالا بودن INR) بیمار نمی‌باشد، مثلاً پریودنتال شدید یک دندان می‌تواند سبب این خونریزی باشد. معمولاً جهت جلوگیری از خونریزی پس از جراحی از روش‌های متفاوتی می‌توان استفاده کرد مثل عوامل انعقادی جذب شونده مانند سلولوز، اسفنج‌های ژلاتین جذب شونده، کلاژن، سیانوکریلیت، چسب‌های فیبرین.
اما سیل کردن بافت به کمک نخ بخیه مخصوص، نوع منوفیلامین‌های مخصوص یا جذب‌شونده که سبب کنار هم قراردادن لثه‌ها و پایدار بودن موقعیت آن‌ها شده و در کنترل خونریزی مؤثر است. توصیه می‌شود از نوع جذب شونده نخ بخیه استفاده شود زیرا میزان پلاک میکروبی کمتری دارد.
همچنین قرار دادن گاز استریل در محل و فشار آن (به خصوص اگر آغشته به Tranxamic Acid باشد) به مدت 10 دقیقه می‌تواند در بند آوردن خون کمک کند.
بیمارانی که وارفارین و سایر داروهای خوراکی کومارین مصرف می‌کنند که ضد انعقادکننده خون می‌باشند، علاوه بر هماهنگی با پزشک معالج این بیماران باید میزان INR آن‌ها قبل از جراحی مشخص باشد.
دندانپزشک باید متعهد باشد که بیمار داروی خود را ادامه بدهد و قطع داروی ضد انعقاد به عهده دندانپزشک نبوده بلکه به عهده پزشک معالج بیمار می‌باشد. اگر INR بیمار بیش از 5.3 باشد بیمار باید در بیمارستان تحت جراحی قرار گیرد.
آنتی‌بیوتیک‌ها Antibiotics
مصرف آنتی‌بیوتیک برای بیمارانی که حساسیت‌های آلرژیک دارند، باید دقت شود و بیمار باید قبل از هر جراحی به دکتر خود اطلاعات کافی از حساسیت‌های دارویی خود بدهد و دکتر یه طور کامل از این موضوع اطلاع داشته باشندف زیرا در پروسه جراحی ایمپلنت نیاز می‌شود چه بصورت پروفیلاکسی قبل از عمل جراحی و پس از جراحی هم به بیمار آنتی‌بیوتیک تجویز شود. چنانکه داروهای خوراکی قبل از جراحی جهت پروفیلاکسی باید برای بیمارانی که احتمال عفونت وجود دارد مثل بیماران Endocariditis و لگن مصنوعی، مفصل مصنوعی یا افراد دیابتیک و غیره به صورت زیر از آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده می‌شود:
- پروفیلاکسی روتین و استاندارد شامل gr2 آموکسی سیلین یک ساعت قبل از جراحی
- بیماران آلرژیک به پنی‌سیلین
Clindamyclin60mg یک ساعت قبل از جراحی یا cephalexin دو گرم و یا Azithromycin500mg یا Clarithromucin500mg
بیماران عزیز باید بدانند بعضی داروها می‌تواند در نتیجه درمان تأثیر بگذارند. چنانکه می‌تواند مشکلاتی را حین جراحی و یا پس از آن ایجاد کند و درصد موفقیت جراحی ایمپلنت را تحت تأثیر قرار دهد.
چهار دسته از داروها وجود دارند که بیماران باید با دقت بیشتری مصرف آن‌ها را به جراح خود اطلاع دهند، که شامل:
- داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی Immunosuppress Medications
- داروهای بیسفوسفونات‌ها Bisphosphonates
- داروهای ضد انعقاد خون Anti coagulants
- داروهای گیاهی Herbal supplements
داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (کورتیکواستروئیدها)
مصرف این دارو نمی‌تواند برای بیمار خطری برای قراردادن ایمپلنت ایجاد کند ولی مصرف این دارو به صورت سیستمیک می‌تواند سبب ضعیف شدن سیستم ایمنی بدن برای دفاع در مقابل عفونت شود اما بیمارانی که از کورتیکواستروئید استفاده می‌کنند چنانکه مصرف این دارو را قطع کنند یا کاهش دهند، به علت عدم تولید کافی آن توسط غده فوق کلیه، در برابر استرس‌های وارده آسیب پذیر خواهند بود.
افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می‌کنند (مثلاً 10 میلی‌گرم پردنیزولون)، در مواقع تروما، جراحی یا عفونت، استرس بیشتر در روز داشته چنانکه به علت کم‌کاری غده فوق کلیه که وظیفه افزایش کورتیکواستروئید خون را در این مواقع دارد نیاز به افزایش دوز مصرف این دارو می‌باشد.
لذا بیمارانی که داروهای کورتیکواستروئید مصرف می‌کنند و این دارو را تا سه هفته قبل از جراحی افزایش دهند، البته باید این کار با مشورت پزشک بیمار صورت گیرد.
داروهای بیسفوسفونات
مصرف دارو مثل بیسفوسفونات‌ها به خصوص مدل‌های تزریقی می‌تواند مشکلاتی ایجاد نمایند که نتیجه آن حداقل پس از زدن ایمپلنت است.
داروهای ضد پوکی استخوان یا ضد بدخیمی که برای گذاشتن ایمپلنت می‌توانند مضر باشند شامل:
(BRON) intranevous-Pamioronate- Zometa (in many malagnamcies
ORAL Fusomax etidronate-residronate
برای بیمارانی که تحت درمان سرطان یا داروی بیسفوسفونات تزریقی می‌باشند، 4تا12 بار در هر سال، گذاشتن ایمپلنت اصلاً تجویز نمی‌شود.
بیمارانی که بیسفوسفونات مصرف می‌کنند می‌توانند در سه گروه زیر قرار بگیرند:
کمتر از سه سال است که این داروها را مصرف می‌کنند و علائم کلینیکی خاصی ندارند:
- نیاز به تأخیر یا تغییر برنامه جراحی ندارند.
- بیماران باید بدانند که گذاشتن ایمپلنت احتمال شکست یا ایجاد نکروز استخوان (ONJ) را دارد.
- بیماران باید بطور منظم جهت بازدید از ایمپلنت خود به مطب مراجعه کنند.
بیمارانی که کمتر از سه سال از بیسفوسفونات استفاده می‌کنند اما به همراه آن از کورتیکواستروئید استفاده می‌کنند:
- باید با پزشک معالج آن‌ها مشورت شود.
- باید سه ماه قبل از جراحی مصرف بیسفوسفونات را قطع کنند.
- در این بیماران بیسفوسفونات می‌تواند پس از ترمیم استخوان از سر گرفته شود.
بیمارانی که بیش از سه سال است که بیسفوسفونات مصرف می‌کنند بدون مصرف استروئیدها یا پردنیرولون:
- باید با پزشک معالج آن‌ها مشورت شود.
- سه ماه قبل از جراحی باید مصرف بیسفوسفونات را قطع کنند.
- ممکن است مصرف بیسفوسفونات بعد ترمیم استخوان از سر گرفته شود.
لازم به ذکر است که یک روش آزمایشگاهی وجود دارد که به نام CTX test معروف است و این آزمایش Tumover استخوان را نشان می‌دهد و میزان خطر احتمال نکروز استخوان ناشی از مصرف بیسفوسفونات را نشان می‌دهد. این تست می‌تواند با اندازه‌گیری نوعی کلاژن که در پروسه بازسازی استخوان انجام می‌شود احتمال پاسخ ندادن به جراحی ایمپلنت را نشان دهد. لازم است بدانید که در اثر داروی بیسفوسفونات در استخوان ممکن است حتی پس از 12 سال قطع دارو باقی بماند.
آیا می‌دانید بیمارانی که بیسفوسفونات را بصورت تزریقی مصرف کرده‌اند منع جراحی ایمپلنت دارند؟
توصیه می‌شود 9 ماه قبل از جراحی، این دارو با مشورت پزشک قطع و تا سه ماه پس از جراحی مصرف نشود، تا احتمال موفقیت ایمپلنت در این بیماران بیشتر شود.
باید بدانید مصرف بیسفوسفونات هنگامی در جراحی ایمپلنت اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند که بیمار دارای تاریخچه مصرف مدل‌های تزریقی داخل عروقی باشد که حاوی نیتروژن هستند مثل:
(Zometa)zoledronic acid
(Aredia)pamidronate
که می‌توانند سبب نکروز استخوان بعد از جراحی‌های ایمپلنت در فکین گردد. لازم به ذکر است مصرف بیسفوسفونات یا به صورت خوراکی بوده یا تزریقی، لذا این افراد لازم است برای گذاشتن ایمپلنت این نکات را بدانند:
کسانی که از راه خوراکی مصرف کرده‌اند:
- باید بدانند که احتمال پاسخ ندادن به ایمپلنت وجود دارد.
- باید در این افراد از روش‌های جراحی مدرن که کمترین تروما را وارد می‌کند استفاده نمود یعنی اقدام به ساخت سرجیکال گاید و بدون شکاف لثه و پیوند استخوان ایمپلنت را قرار داد.
- بهتر است CTX test از این بیماران گرفته شود.
- قطع دارو طبق اصول گفته شده انجام گردد.
کسانی که دارو را بصورت تزریقی استفاده کرده‌اند منع جراحی ایمپلنت دارند.
داروهای ضد انعقادی Anti coagulants
مصرف این دارو می‌تواند سبب خونریزی حین جراحی و پس از آن شود. شاید لازم باشد مصرف این داروها قبل از جراحی قطع گردد، اما این مسئله می‌تواند احتمال ایجاد آمبولی در عروق (مسدود شدن عروق خونی) را افزایش دهد که میزان خطر آن برای بیمار بیشتر از قطع مکردن دارو باشد.
تحت کنترل داشتن بیمارانی که تحت درمان داروهای ضدانعقادی هستند به چند عامل بستگی دارد:
- وسعت جراحی و اورژانس بودن آن
- نوع درمانی که پزشک معالج برای آن دارو را تجویز کرده است.
- امکانات در دسترس
- تجربه دندانپزشکی
بهتر است زمان جراحی صبح باشد تا وقت کافی قبل از خواب برای انعقاد خون وجود داشته باشد و اول هفته انجام شود تا به تعطیلات آخرهفته (در صورت نیاز به درمان‌های پیشرفته‌تر) برخورد نکنیم.
جراحی باید لیدوکائین 2% همراه با 80،000/1 یا 100000/1 اپی‌نفرین انجام شود. در بیمارانی که از کوکائین استفاده می‌کنند یا بیماری قلبی دارند، باید از مصرف اپی‌نفرین خودداری شود.
